Bitte beachten Sie: Sie müssen für jede Anwendung / Behandlung einen eigenen Fragebogen ausfüllen.

Nosodennummer (Rechnungsnummer):

1. Wen haben Sie mit der Nosode behandelt?

Mutter
Kind
Geschwisterkind
Vater
entfernte Verwandte
Sonstige:

2. Wie alt ist der/die Behandelte?

Jahre

3. Der/die Behandelte ist

männlich
weiblich

4. Warum haben Sie die Medikamente eingenommen/gegeben?
(bitte nur die Hauptbeschwerde angeben)

Steigerung der Milchproduktion
Verbesserung der Milchqualität (nahrhafter)
Stressmilch (schlecht verdaulich)
Abstillen
Stress / Stresssituationen
Erschöpfung
Periodenschmerzen
unregelmäßige Periodenzyklen
Blähungen
Migräne
Neurodermitis
Windeldermatitis
allergische Beschwerden der Haut
sonstige Hautbeschwerden
allergische Beschwerden der Atmewege (Nase, Hals, Bronchien)
Erkältungen (Schnupfen, Husten, Halsschmerzen, Fieber)
Einschlafprobleme
Durchschlafprobleme
Sonstige

5. Die Beschwerden waren / die Erkrankung war

akut
einmalig hartnäckig/langwierig
immer wiederkehrend?

6. Wenn die Erkrankung akut war, an welchem Krankheitstag wurde die Einnahme begonnen?

erster Tag
zweiter Tag
3. bis 7. Tag
8. Tag und später

7. Haben Sie vor der Einnahme mit einem Arzt, Heilpraktiker oder der Herbamme Rücksprache gehalten?

ja
nein

8. Welche Potenz haben Sie zu Beginn eingenommen/gegeben? (z.B. D6 oder C30, bitte nur die erste gegebene Potenz vermerken)

9. Haben Sie im Laufe der Behandlung die Potenz gewechselt?

ja, einmal
ja, mehrmals
nein

10. Wie oft wurden die Globuli tagsüber eingenommen?

mindestens zweistündlich
zwei- bis dreimal täglich
einmal täglich
seltener

11. Wie lange wurden die Globuli eingenommen?

1 Tag
2-3 Tage
4-7 Tage
länger als eine Woche
länger als ein Monat

12. Wie zufrieden waren Sie mit der Wirkung der Globuli?

13. Wie schnell haben Sie nach Beginn der Globuli-Einnahme eine erste Besserung bemerkt?

gar nicht
am selben Tag
nach 1-2 Tagen
nach 3-5 Tagen
nach einer Woche
nach 2-4 Wochen
noch später

14. Wann war der/die Behandelte wieder gesund?

gar nicht
am selben Tag
nach 1-2 Tagen
nach 3-5 Tagen
nach einer Woche
nach 2-4 Wochen
noch später

15. Sind nach der Einnahme der Globuli neue, bisher unbekannte Krankheitssymptome aufgetreten?

ja
nein

16. Sind im Laufe der Behandlung Krankheitssymptome aufgetreten, die Sie aus früheren Erkrankungen kannten?

ja
nein

17. Sind im Laufe der Behandlung Nebenwirkungen aufgetreten?

ja
nein
Wenn ja, welche:

18. Wie zufrieden waren Sie insgesamt mit der Verträglichkeit der Globuli?

19. Wurden gleichzeitig zu den Plazentanosoden andere Therapien eingesetzt?

nein
ja, andere Globuli
ja, naturheilkundliche Verfahren (z.B. Wadenwickel, Massagen)
ja, pflanzliche Medikamente/Salben
ja, schulmedizinische Medikamente/Salben
ja, Akupunktur
ja, nicht-medikamentöse Verfahren (z.B. Bestrahlungen, Operationen)
Sonstige:

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